Fédéral
 

Direction des Elections

     
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Annexe 4 (relevé de l'identité des personnes faisant des dons)

                                                                                                            ANNEXE 4

Relevé portant enregistrement de l’identité des personnes physiques effectuant des dons de 125 € et plus à des partis politiques

            Je soussigné agissant au nom du parti politique ………………. (indiquer ici le sigle du parti et sa dénomination complète, ainsi que l’adresse de son siège).

            déclare sur l’honneur avoir reçu des personnes physiques mentionnées ci-après pour le financement de la campagne électorale du parti politique en vue de l’élection des Chambres législatives fédérales les dons de 125 € et plus dont la liste figure au présent relevé (1) :


d’ordre du don

Date à laquelle le don a été réceptionné

Identité de la personne physique ayant effectué le don (2)

Montant du don (3)

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

Total général : …..

Fait à …………………., le………..

(Signature)
(nom, prénom, qualité et adresse complète du déclarant)

            Vu pour être annexé à l’arrêté ministériel du 18 avril 2003.


Le Ministre de l’Intérieur,

A.     DUQUESNE.

*****************************************************************

(1) Compléter le tableau qui suit dans l’ordre de la réception des dons.

(2) Mentionner ici les nom et prénoms, nationalité et adresse complète (rue, numéro et commune de résidence principale) de l’auteur du don.

(3) Indiquer ici le montant exact du don en €, ou s’il ne s’agit pas d’un don en espèces, sa contre-valeur en €, dans la mesure où elle doit raisonnablement être évaluée à au moins 125 €.

© SPF Intérieur - Direction des élections : 21/01/2003

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